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微创手术是否能够替代传统手术?

来源:科技日报时间:2013-05-08

  如今,一个全新的微创外科时代正在到来。

  损伤小、花费少、恢复快……相比传统的外科手术,微创手术有着绝对的优势。并且,随着科学技术的发展进步,微创外科手术在越来越多的传统手术领域都获得了革命性的成功,已成为全球外科发展的主旋律。蓬勃发展的微创外科不禁让人们联想:未来,微创手术是否能最终替代传统手术?所有的外科手术治疗是否都可以通过微创手术来进行?

  近日,由解放军总医院和中华腔镜外科杂志社主办的第十一届“北京微创外科论坛”举办,大会围绕新的形势下微创外科的应用及未来的发展方向进行了探讨。论坛主席、解放军总医院肿瘤中心教授刘荣在接受科技日报记者专访时指出,在新的历史时期,重新认识微创手术和传统手术的关系,就是为了在大力发展微创外科的同时,不片面否定传统手术的特殊价值和地位。微创手术和传统手术有其各自的适应症,传统开腹手术中的宝贵经验必须得到继承。

  不能为了微创而微创

  进入二十一世纪以来,以腔镜外科、内镜外科以及介入外科等为主要技术手段的微创外科蓬勃发展,很多过去需要开腹完成的手术如今都可以通过微创外科手段得到安全有效的治疗,微创手术的住院患者占全部手术患者的比例逐年升高。

  “然而,并非所有的手术都适合进行微创。”中国医师协会副秘书长谢启麟提出,因地制宜、因人制宜采取手术方式才是王道。

  刘荣认为,既不能搞一拥而上的盲目发展,也不搞为了微创而微创的形式主义,微创外科事业需要脚踏实地稳步前进。

  刘荣指出,微创手术适应症是一个相对的概念,与手术医生的技术水平、手术室和医院设备配置都有关系。比如,在基层医疗单位,如果片面强调微创手术,可能会因为技术水平不成熟而造成严重的后果。对于急诊手术,特别是抢险救灾等特殊条件下的手术,开腹手术有其特殊的优势。“这一理念尤其应该和青年外科医生的培养结合起来,使得青年医生能够得到更多的锻炼。”

  此外,“能够做也并不等于应该做。比如在肝胆胰外科领域,由于腹腔镜专家经验的累积和技术的进步,特别是达芬奇机器人辅助技术的引入,复杂肝切除、肝门胆管癌和胆囊癌的根治术,胰十二指肠切除术目前都有通过机器人辅助和完全腹腔镜完成的报道。但是,过长的手术时间和较高的围手术期并发症发生率往往使得手术已经失去微创的意义。”刘荣说。

  微创手术与传统手术将长期并存

  目前,微创外科的发展还面临一些局限性。比如,当前的微创外科器械设备无法取代传统外科当中外科医生灵活的手指;腔镜手术下的视野虽然具有“放大镜”效应,但却没有开腹手术时视野的整体观和灵活性。

  “微创手术和传统手术在手术器械、手术视野、适应症等重要临床问题上,存在明显的差别,既不能完全摒弃传统开腹手术的价值,也不能照搬开腹手术中的所有经验,将其完全应用于腔镜外科。”刘荣说。

  “在大型外科手术中心里,开腹手术的对象,应当是高难度的、目前尚不能通过微创手段可靠完成的手术。”刘荣认为,从手术适应症上看,开腹手术的适应症应当是一个逐步收紧、严格控制的过程。开腹手术不应当继续成为大型外科手术中心的主要手术途径,对于已经成熟的微创手术,必须创造条件使其普及化。

  “有一些个体医疗单位和外科医生存在这样的观点,认为应该从简单的微创手术做起,逐步提高手术难度。这就造成了在一些大的微创中心,已经可以成熟进行的微创手术,却还要通过开腹手术进行。这给患者带来了不必要的创伤。”刘荣表示,这些现状需要尽快改进。

  患者的最终预后是最高评价标准

  目前对于微创,尚没有一个共同的尺度和统一的定义。总的说来,微创外科不等于单纯的“小切口外科”,微创外科手术是创痛比现行的标准外科手术更小,有更佳的内环境稳定状态和更准确的手术结果,同时,住院医疗时日更短,患者有更好的心理效应。

  “评价微创手术,正如评价所有其他的医学治疗方式,应当自始至终站在患者的立场上,以患者的最终预后为最高评价标准。”中国工程院院士、解放军总医院教授黄志强表示,微创外科的最高目标,是在治愈疾病的前提下实现机体和器官正常生理功能最大程度的保留,尽量减少手术对患者造成的总的创伤。

  “手术不等于艺术,一台完美的手术也绝不是一件精美的艺术品。”刘荣举例说,比如肝胆胰区域腹腔淋巴结清扫和血管骨骼化技术,诸多肝胆胰外科医生都以能够“彻底完美”地剥离显露该区域的血管而自豪,在腹腔镜下完成这一手术更是富有挑战性的一项工作。但淋巴结清扫的范围大小是否与改善患者预后、提高患者术后生存质量成正比?目前还不甚清楚。

  “当我们考虑到‘微创外科’时,不能只看伤口的大小,亦要看生理性的紊乱。在人类社会,创伤刺激的后果还表现在心理上、精神上、社会上、行为上的持久性影响。”刘荣说,如何调控术后总的创伤反应因此成为微创外科的一个重要内容。

  黄志强认为,随着近年来微创外科的技术进步,一个个“微创手术禁区”正在不断被突破,因此,此时再次强调器官功能保留非常及时。

  “21世纪的主流观念是使患者幸福的生活与维持生存同等重要。而通过真正意义上的‘微创’手术,实现对患者生理功能最大限度的保留,对患者造成尽可能小的创伤,是提高患者生存质量的基本前提。”刘荣说。

  微创手术需要规范化治疗

  中国科学院院士、香港中文大学外科学系教授刘允怡认为,随着微创外科技术的进步和逐步成熟,特别是各种自动化器械缝合的使用,腹腔镜肝切除的技术门槛比过去低了,这就让更多的外科医生开始进行腹腔镜肝切除手术。“但如果缺乏传统肝脏外科的训练和积累,则可能会增加腹腔镜肝切除的风险,因此,必须

  尽快将腹腔肝切除的规范化提到议事日程上来。”刘允怡说。

  就腹腔镜肝切除手术而言,刘允怡认为,应当从手术的多个环节逐一形成共识,规范治疗。同时,腔镜培训中心体系的建立完善和严格的腔镜外科医生准入制度,是实现腹腔镜肝切除以及其他微创手术规范化的必要条件。

  上海瑞金医院副院长郑民华认为,微创外科发展还面临着一些瓶颈,比如微创外科的培训、规范、准入还不正规;轻临床实践的现状比较严重;也存在一味追求微创技术、轻科研教学;专业细分缺全科意识、轻外科等问题,而青年医生的培养也面临重大变革。

  刘荣指出,在理想状态下,医生应当经历比较规范的传统外科培训和腔镜外科训练。但是如今越来越多的手术已经微创化了,年轻医生所渴求的传统外科手术实践机会越来越少。没有坚实的传统外科基础,直接就进行微创外科的临床实践,犯下严重错误的可能性就会大大增加。“这种情形下,如果不能还寄希望于有大量的开腹手术机会可供医生训练,就只能在外科医生培养模式上作出改变。”

  刘荣曾提出模式化的腹腔镜肝切除术这一重要概念体系。在这一体系当中,腹腔镜肝切除被归纳为“七步断肝法”,每个步骤都有明确的操作要点和注意事项。模式化肝切除理论的提出,在理论和实践上极大地降低了腹腔镜肝切除的技术门槛,具有一定基础的外科医生通过短期的培训就能基本掌握手术要点,从而为技术的普及创造了可能性。

  刘荣认为,模式化肝切除的提出基本实现了技术操作上的规范化,接下来就是手术适应症、手术医生培训和准入制度等一系列临床重要问题的规范化,其最终目标是使腹腔镜肝切除成为一项技术细节清晰、适用范围清楚、培训学习体系完备的外科医学方法。

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  微创:借助现代科技的外科手术


  现代的微创技术,与传统手术的单纯小切口“微创”相比,有了更深的含义和更新的境界。

  现代微创外科随着光导纤维的发展及电子显像技术的进步,以及外科医生对手术中各种仪器设备的要求,相应出现了二维、三维电子成象系统,使得术者操作时在电视屏幕上所看到的影像比实际清晰放大了数倍,并从平面观察发展到立体观察,操作者的视野能够看到深层结构,同时有利于主刀大夫与合作者的交流,大大地减少了手术的盲目性,同时放大的影象也有利于术者及时发现病变而采取措施,为手术的成功提供了支持。

  在微创外科手术中,术者的手不进入体内,大大减少了对患者脏器的损伤和对脏器功能的干扰,使术后恢复的时间缩短。微创外科要求在无血的手术环境下操作,在切除病灶组织的过程中,采用超声刀而取代普通的手术刀,超声刀头的高频(55.5Hz)的机械震动可产生80℃的高温,促使组织蛋白分解凝固,并产生止血、切割、分离的效果。有效减少了术中的更换器械和配置器械,既节省了手术时间又节省了手术费用。由于超声刀具有上述优点,改变了手术操作中先凝固止血再分离或边止血边分离的状况,使得微创手术过程出血量大大减少,以腹腔镜胆囊切除术手术为例,一般平均出血仅为25毫升。

  所以,现代微创外科手术借助现代科学技术,一方面扩大了术者的深层立体手术视野,另一方面保持无血手术环境,手术对患者机体内部组织及脏器功能的保护是一个质的飞跃。

  《科技日报》(2013-5-7 六版)